各市（县）、区人民政府，市各委办局，市各直属单位：

　　为贯彻落实《省政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（苏政办发〔2018〕6号）文件精神，更好地发挥医保对医疗服务供需双方的激励约束作用，调节医疗服务行为，引导医疗资源配置，经市政府同意，结合我市实际，现就进一步深化基本医疗保险支付方式改革提出如下实施意见。

　　一、总体要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大精神，按照市委、市政府健康无锡建设部署，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，进一步加强基本医疗保险基金预算管理，全面推行总额控制下多元复合式医保支付方式，重点推行住院、门诊大病按病种付费，完善按人头、按床日等多种付费方式，同时实行精细化管理，确保医保基金安全和使用效益，确保参保者基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。到2018年，全市按病种付费数达到150种以上；在全市探索开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点、激励与约束并重的多元复合式医保支付方式，按病种付费数不少于200种，按项目付费占比明显下降。

　　改革坚持以下原则：一是保障基本，坚持以收定支、收支平衡、略有结余，严格界定基本医保责任边界，着力保障参保人员基本医疗需求。二是建立机制，发挥医保第三方优势，强化医保对医疗服务供方的激励和约束，通过制度化安排激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力。三是精准测算，以既往医保结算数据为基础，综合考虑医疗服务成本变化等因素，兼顾参保者需求和基金承受能力，合理确定总额控制指标和各类定额标准。四是统筹联动，注重医疗、医保、医药各项改革的系统性、整体性、协调性，部门协同，多措并举，实现政策叠加效应。

　　二、重点任务

　　（一）进一步完善医保付费总额控制

　　1.继续改革完善总额控制办法。结合医保基金年度预算管理，在当年基金征缴收入（包括正常征缴和一定比例的非正常征缴收入）扣除个人账户划拨费用、统筹基金支付的门诊医疗费用总额、异地就医、大病保险等费用，以及按规定提取一定比例风险金后，综合考虑各类支出风险因素，合理确定可供支付住院医疗费用的年度统筹医疗基金总额。市区全年住院医疗费用控制总额由一般住院费用总额和特殊住院费用总额组成，其增幅设置上限，综合考虑上一年居民可支配收入的增幅、参保人数的增幅、居民消费价格指数增幅和不可预见的政策调整等因素，原则上各定点医疗机构当年住院医疗费用总额增幅不高于10%。为鼓励紧密型医联体建设，试行医联体内医疗机构医保基金总额实行“打包付费”的办法，合理确定医联体的结算总额给龙头医疗机构，有效调动医联体控费积极性，并逐步推广。

　　2.合理确定各项总额控制指标。根据既往各定点医疗机构总额控制指标和实际执行情况，综合考虑同级同类定点医疗机构的平均水平等因素，通过集体谈判协商，合理确定各定点医疗机构的各项医保费用结算指标。总额控制指标向基层医疗卫生机构、儿童专科医疗机构、中医医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。

　　3.健全完善总额控制激励约束机制。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，健全医保对定点医疗机构的激励约束机制。按照结余分享、超支分担的原则，对低于年度预算控制总额，并完成规定服务量和达到考核指标要求的，其结余部分，视绩效考核、稽核检查等不同情况，按不超过实际基金结付率30%补助，由医疗机构留用；对超出年度预算控制总额的，超出部分采用分段累计的方法由医保基金和医疗机构按一定比例共同承担，保证医疗机构正常运行。医疗机构要在年度医保费用决算后，及时将自身承担的医疗费用进行账务处理，按财务规定列支，不得长期挂账做往来处理。全市定点医疗机构要将参保人员住院期间政策范围之外自费医疗费用均值控制在住院总费用的8%以内，减轻参保人员个人负担。

　　（二）深入推行按病种付费

　　1.继续扩大按病种付费病种和医疗机构范围。按照《关于印发江苏省开展城镇基本医疗保险部分重大疾病按病种收付费试点工作实施方案的通知》（苏人社发〔2012〕336号）、《关于开展城镇基本医疗保险部分日间手术按病种收付费试点进一步缩短平均住院日的意见》（苏人社发〔2012〕555号）、《关于深化城镇基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（苏人社发〔2015〕230号）以及《关于推进城镇基本医疗保险日间手术按病种付费工作的通知》（苏人社发〔2015〕267号）等文件，就省市已公布的疾病病种深入推进我市基本医疗保险按病种付费工作。同时，鼓励医疗机构选择临床诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病积极申报开展按疾病付费，继续扩大按病种付费病种。

　　2.加强医疗服务规范化管理。与国家、省技术标准衔接，加快制定医疗服务技术规范，实现全市范围内医疗服务项目名称和内涵的统一。统一疾病分类编码（ICD-10）、手术与操作编码（ICD-9-CM-3），规范病历及病案首页书写，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，扎实推进按病种付费工作。

　　3.合理确定病种收付费标准。病种收付费标准由社保经办机构与医疗机构通过谈判协商，以定点医疗机构既往三年费用数据、医保基金支付能力和周边城市平均水平为基础，以临床路径为指导，在保证疗效的基础上科学合理确定。后续根据价格指数、医保基金支付能力及医疗费用支出水平等，适时调整收付费标准，一般2—3年调整1次。同时建立费用监测机制，发现收付费标准普遍高于或低于实际水平的，应及时调查分析原因，适时进行调整。积极探索并逐步缩小同一病种在不同医疗机构收付费标准的差距，促进分级诊疗，优化医疗资源，节约医疗费用。

　　参保人员在定点医疗机构发生的按病种治疗的医疗费用，按照病种收费标准，职工医保患者个人负担不超过20%、居民医保患者个人负担不超过30%。其余部分由社保经办机构审核后与定点医疗机构按规定进行结算。实际发生费用低于病种付费标准的，社保经办机构仍按病种付费标准付费，结余部分归医疗机构留用；实际发生费用高于病种付费标准的，超出费用由医疗机构承担。

　　（三）开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点

　　为进一步提升医疗机构绩效管理水平和医保付费制度的科学性、合理性，2018—2020年，在市区范围内开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点工作。分别成立我市按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点工作领导小组、相关业务工作组、专家组等，加强试点工作的组织领导，确保改革试点工作的有效推进。

　　2018年，基本完成对各级医院近三年病案首页数据采集工作。根据疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，并结合我市实际对各病种就诊人次比、费用结构比、手术难易度比等指标分析、调整完善，建立无锡市DRGs信息平台；发布 DRGs信息采集平台接口标准服务，各级医院按要求完成HIS系统改造，按标准填报并上传病案首页及电子病历等全口径医疗服务信息，平台对各级医院上传数据进行及时监控和管理，并适时合理优化DRGs分组策略。2019年，以DRGs技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强医疗机构间同一病种的横向比较，利用评价结果完善我市医保付费机制，拟定按DRGs预算管理实施方案。对各级医院试行医保付费与现行结算办法并行比较，优化分组、权重、费率、绩效等指标的合理性和科学性。同时完成卫生计生、人力资源社会保障部门信息互通，完成市区各级医疗机构信息系统改造。2020年起，市区医疗保险基金支付正式采用按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式。

　　（四）完善居民医保和职工医保门诊统筹按人头付费

　　继续依托社区卫生服务机构开展我市城乡居民医保和职工医保门诊统筹，实行按人头付费，发挥基层社区医疗机构“守门人”作用。科学合理动态确定付费标准，将社区医疗机构的转诊率、费用控制率等纳入医保结算考核激励范围。鼓励社区医疗机构与上级医疗机构之间开展预约挂号、预约分诊工作，有序推动基层首诊和双向转诊。

　　（五）继续完善特殊疾病住院费用按床日结算

　　参保人员在定点护理院发生的住院医疗及护理费用，由社保经办机构与定点护理院实行按床日费用结算。综合考虑价格指数、护理院收治的临终关怀人数、护理院床位使用率及医疗费用支出水平等因素，适时调整床日费用结算标准。逐步将精神病、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，纳入按床日费用结算范围。加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。

　　三、配套措施

　　（一）完善医保支付政策措施

　　严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按规定程序适时调整待遇政策。通过研究优化个人账户和统筹基金划拨结构，优化完善门诊医保政策，有效提高基金保障效益。

　　（二）建立健全谈判协商机制

　　建立由市人力资源社会保障部门牵头，市卫生计生、财政、物价和药品监督等多部门参与的会商机制，及时研究制定和完善医保支付政策等。健全社保经办机构与定点医疗机构之间的谈判协商机制，通过谈判协商，提高医疗机构对付费方式改革的共识，合理确定总额控制指标、病种支付标准、费用分担比例、医疗服务内容、考核指标、激励机制和支付结算方式等。社保经办机构要遵循公开、公平、公正的原则，公开议事规则、年度基金收支预算和医院预算总体安排、医疗机构预算指标核定和实际执行情况等。

　　（三）健全医保对医疗服务的绩效考评、强化医保对医疗行为的监管

　　进一步完善医保服务协议管理，将监管重点从单纯的医疗费用控制向医疗费用和医疗质量双控制转变。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善绩效考评机制，将定点医疗机构总额控制率、重复住院率、人次人头比、个人负担比例、次均费用、住院病人自费率、外购药品情况以及患者满意度调查等纳入绩效考评指标体系，将考核结果与医保基金支付挂钩，防范推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为发生，保证医疗服务质量不降低。社保经办机构要全面推行医保智能监控，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统，确保信息安全。将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为，建立并逐步健全医保诚信体系管理，逐步健全制度和实施办法（包括医疗机构、临床科室和医保医生），探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。社保经办机构积极探索建立第三方医疗费用审核机制，委托专业性、权威性机构审核医疗费用。

　　（四）积极稳妥推进医疗服务价格改革

　　按照“分类指导、优化结构、有升有降、逐步到位”的原则，强化医疗服务价格与医保支付、医疗控费等政策衔接联动，确保医疗机构良性运行、医保基金可承受、群众基本医疗费用负担总体不增加。逐步减少按项目收费，扩大按病种收费的病种数量，鼓励将更多的日间手术纳入按病种收费范围。结合临床路径管理，合理确定按病种收费的具体病种。以医疗服务合理成本为基础，体现医疗技术和医务人员劳务价值，参考既往实际发生费用等，测算确定病种收费标准并动态调整。

　　（五）深化医疗卫生领域机制建设

　　建立健全区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人员就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优绩优酬。规范和推动医务人员多点执业。

　　（六）强化药品及药品流通领域监管

　　鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。逐步建立药品零售和医疗机构处方信息互联互通，通过处方外流药店调配减少医疗机构“大处方”、“药品回扣”等不合理用药现象，提高医保资金使用效率。完善药品流通及新建药品使用信息监控网络，建立无锡市统一的药品流通及使用信息监管网络，并开展针对性的药品质量监管，形成质量预警机制。建立药品流通及使用环节的药品质量评估体系，逐步提高无锡地区医保药品质量，对采购药品生产企业及采购药品品种进行优胜劣汰，建立无锡市药品质量高地。

　　（七）促进分级诊疗体系建设

　　发挥医保政策的调节作用，通过差别化的支付政策等措施，引导参保人员首先到基层首诊，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动的分级诊疗体系。对未按照转诊程序就医的，适当降低报销比例，对符合规定的转诊住院患者可连续计算起付线。市卫生计生部门建立并完善分级诊疗信息系统，实现分级诊疗行为合理、疾病诊断和转诊信息以及患者信息准确、家庭医生签约数据详实等性能、并实现和社保相关信息系统数据共享，加快实现社保脱卡支付，拓展诊疗服务移动应用，初步实现预约服务离线支付、延续诊疗、延伸处方等服务。医保基金支付给基层医疗卫生机构的比例与参保人员在基层就医比例保持同步增长。

　　（八）支持家庭医生签约服务

　　从2018年起，全面推开家庭医生签约服务，到2020年，全市力争将签约服务扩大到全体人群。建立主要包括基本医疗服务、基本公共卫生服务、健康管理服务、家庭医生服务等内容的基础性签约服务包，收、付费标准由市卫生计生、财政、物价、人力资源社会保障部门批准后实施。根据签约服务人数按签约年度付费，签约服务费标准暂确定为130元/人/年，其中签约居民个人承担30元/人/年，由个人现金或医保个人账户支付；医保基金承担40元/人/年，由医保统筹基金支付；基本公共卫生服务经费承担60元/人/年，从拨付基层医疗卫生机构的基本公共卫生服务经费列支。

　　支持参保人员与家庭医生开展签约服务，建立签约与非签约居民医保差别化支付机制，签约居民在签约家庭医生处就诊免收门诊一般诊疗费；签约居民在签约家庭医生所在基层医疗机构就诊，年内个人门诊医疗费用自付达到一定标准的，根据医保基金年度使用情况，基金予以相应现金补助，最高不超过每人130元；同时，视全年基金运行和结余情况，对签约医疗机构给予适当补助。引导居民形成以家庭医生首诊为基础的有序就医格局，发挥家庭医生在医保控费中的作用，合理引导双向就诊，加强家庭医生绩效考核，发挥“守门人”作用。

　　四、组织实施

　　（一）强化组织领导。全市要高度重视深化医保支付方式改革，在医改领导小组领导下，协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。市（县）、区各级人力资源社会保障、卫生计生、财政、物价、药品监督等部门要根据各自职能，分工负责，合力推进改革实施。

　　（二）强化部门责任。市人力资源社会保障部门要牵头组织深化医保支付方式改革工作，会同相关职能部门制定改革配套措施，推行多元复合式医保支付方式，推动改革落地落实。市卫生计生部门要加强医疗服务行为的监管，强化基层医疗卫生机构能力建设，配合深化医保支付方式改革。市物价部门要加强医药价格监管，防止医药价格不合理上涨。市药品监督部门要加强药品及药品流通领域监管，提高药品质量。

　　（三）强化总结评估。加强对医保支付方式改革成果的总结推广。深入开展改革效果评估，既对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，也与周边地区、经济和医疗水平相似地区进行横向比较，通过评估为完善政策提供支持。

   无锡市人民政府办公室

　　2018年6月22日

　　 （此件公开发布）

责编：法制办