一、背景意义

　　建立健全职工医保门诊共济保障机制，是《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》作出的重大决策。2021年4月，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）印发，通过增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围、加强监督管理、完善与门诊共济保障相应的付费机制等五项措施进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担。2021年12月，《省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号）印发。要求建立并完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制、增强门诊共济保障功能，改进个人账户计入办法，规范个人账户使用范围。并同步完善配套机制，加强医保基金监督管理、优化医药服务管理和医保公共服务、完善与门诊共济保障相适应的付费机制。

　　二、主要内容

　　（一）完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制

　　2023年1月1日起，起付标准调整到不高于无锡市2021年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的1%；最高支付限额调整到无锡市2021年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的8%左右，政策范围内医疗费用统筹基金支付比例不低于60%。

　　支持外配处方在定点零售药店结算和配药，按照省统一的处方流转平台部署，逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

　　提供门诊统筹医保服务的定点医药机构范围由市医保局根据国家和省有关管理要求进行调整。参保职工在符合条件的其他定点医药机构发生的普通门诊医疗费用支付限额，可由市医保局在最高支付限额内另行确定。

　　（二）规范职工医保门诊慢性病、特殊病保障

　　按照全省统一的门诊慢性病、特殊病（以下简称门诊慢特病）制度，逐步规范我市门诊慢特病病种范围和保障待遇，原则上各地不得自行增加门诊慢特病病种，具体政策由市医疗保障局会市财政局、市卫生健康委员会等部门另行制定。不断健全门诊共济保障机制，通过完善职工医保普通门诊统筹保障待遇，引导门诊慢性病保障逐步过渡至按门诊统筹保障。

　　（三）改进个人账户计入办法

　　2023年1月1日起，在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准按照本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；2023年1月1日起，退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模定额划入，2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到2023年无锡市基本养老金平均水平的2.5%。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

　　（四）规范个人账户使用范围

　　个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用和门诊统筹起付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。医疗器械和医用耗材的范围由省统一制定。个人账户资金可以用于参保人员参加职工大额医疗费用补助（或大病保险）、长期护理保险等的个人缴费，探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　建立健全相应配套机制

　　加强医保基金监督管理，强化对医保相关的医疗行为和医疗费用监管。优化医药服务管理和医保公共服务，完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制，发挥医保药品支付标准导向作用。创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。完善与门诊共济保障相适应的付费机制。严格执行医保基金预算管理制度，推进门诊统筹基金总额预算管理，深化与门诊共济保障机制相适应的门诊医保支付方式改革。

来源：无锡市医疗保障局