江阴市夏东船舶修理有限公司宋楼分公司 “11·21”高处坠落事故调查报告

　　2018年11月21日17时许，江阴市夏东船舶修理有限公司宋楼分公司在中船澄西船舶修造有限公司衡山坞内“埃罗-C2”轮上进行修理作业时，发生一起高处坠落事故，致1人死亡，直接经济损失约98万元。

　　事故发生后，无锡市安监局、市总工会、江阴市公安局等部门有关人员立即赶赴事故现场，进行现场勘查，指导善后处理工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理暂行办法》（市政府令第122号）的规定，无锡市政府成立了由市安监局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并邀请无锡市监委参加的事故调查组，迅速开展事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故有关单位概况

　　1.江阴市夏东船舶修理有限公司宋楼分公司（以下简称“江阴夏东宋楼分公司”），经营范围：船舶修理、船舶冷作、船舶除锈涂漆、船舶机械配件的销售等。分公司下设一个由11名人员组成的冷作作业队，负责人王恒义（男，54岁）。

　　2.中船澄西船舶修造有限公司（以下简称“中船澄西公司”），具有船舶修理等资质。

　　二、工程情况

　　2018年9月27日，中船澄西公司因船舶修造和其它工程需要，与江阴夏东宋楼分公司签订《工程承揽总合同》，由江阴夏东宋楼分公司在总合同有效期（一年）内对承揽的工程项目负责进行施工、管理。工程范围为冷作工程。具体承揽的工程项目以中船澄西公司授权的部门与江阴夏东宋楼分公司签订的相关协议书或以单证形式确定的项目为准。

　　11月20日，中船澄西公司机电车间以“中船澄西工程项目施工通知单”的形式给江阴夏东宋楼分公司下达“埃罗-C2”轮船首侧推管隧顶和螺旋桨上方两处焊接吊耳的作业任务，作业任务由江阴夏东宋楼分公司班长刘明接受并布置给本单位人员。

　　三、事故经过及救援情况

　　11月21日，“埃罗-C2”进入衡山坞。江阴夏东宋楼分公司当日作业任务是“埃罗-C2”轮船首侧推管隧顶吊耳焊接和螺旋桨上方两处吊耳焊接。当日13时许，“埃罗-C2”轮机械修理工程项目主管沈兵（男，46岁）带领江阴夏东宋楼分公司班长刘明（男，41岁）等5人现场确认作业点后，刘明安排其中2人负责焊接船尾螺旋桨上方吊耳；另外2人负责焊接船首部首侧推管隧顶吊耳。17时许，江阴夏东宋楼分公司负责材料发放和工时记录的工作人员王杰（男，31岁，王恒义之子）登上“埃罗-C2”轮船。17时45分许，刘明打电话给王杰时，电话一直未打通，遂把情况报告给作业现场负责人王恒义，二人于18时55分许发现王杰躺在“埃罗-C2”轮船艏油舱底部，王恒义立即电话报告中船澄西公司并拨打120。19时20分许，到达现场的中船澄西公司消防救援人员立即组织施救，将王杰抬至甲板，并用门吊吊运至船坞地面，由已经等待在船坞地面上的120救护车送往江阴市人民医院抢救。王杰因伤势过重，抢救无效于当日21时许死亡。

　　经勘查，事发地点位于“埃罗-C2”轮船艏油舱底部，船艏舱楼内有两个道门孔。两个道门孔因通风需要均将道门孔打开，上方设置有0.8米高的圆形防护圈（直径约80厘米），防护圈上贴有进入一级有限空间的警示标志，道门孔有下行直梯可至油舱内平台，平台上有若干个大小不一形状不规则的减轻孔，其中左侧道门孔下行直梯底部一减轻孔及旁边最大的一个不规则状的长方形（长约3.5米，宽约1.2米）减轻孔直通油仓底部，油舱平台至舱底高度约15米。船艏舱楼内有照明，油舱内漆黑无照明设施，江阴夏东宋楼分公司在船艏油舱内无作业任务。王杰医学死亡证明显示为高空坠落伤。

　　死者概况：

　　王杰，男，32岁。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　王杰安全意识淡薄，违规冒险进入贴有一级有限空间标志的“埃罗-C2”轮船艏油舱，不慎坠落至油仓底部。这是本起事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.江阴夏东宋楼分公司作业班组对“埃罗-C2”轮作业现场的动态安全管理不到位，未及时发现和制止王杰违规冒险进入“埃罗-C2”轮船艏油舱，这是本起事故发生的主要原因。

　　2.江阴夏东宋楼分公司安全管理存在漏洞，长期默许未经派工安全技术交底的作业人员进入在修船舶作业现场；法律意识淡薄，未按规定配备专职安全管理人员；主要负责人和现场管理人员对安全生产工作不重视，作业现场安全检查工作开展不力，未能及时发现并消除从业人员王杰违规冒险进入油仓的事故隐患，这是本起事故发生的重要原因。

　　综上所述，本起事故是从业人员安全意识淡薄，江阴夏东宋楼分公司安全管理不到位而造成的生产安全责任事故。

　　五、责任分析和处理建议

　　1.江阴夏东宋楼分公司王杰，安全意识淡薄，违规冒险进入一级有限空间，导致发生高处坠落，应对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。

　　2.江阴夏东宋楼分公司王恒义，作为江阴夏东宋楼分公司承揽“埃罗-C2”轮坞修工程施工现场负责人，对作业现场安全管理不力，长期默许未经派工安全技术交底的作业人员进入在修船舶作业现场，导致作业人员王杰违规冒险进入油仓发生高处坠落，应对事故发生负有管理责任。建议江阴夏东宋楼分公司按照公司奖惩制度给予其严肃处理。

　　3.江阴夏东宋楼分公司负责人魏满珍，作为公司主要负责人，是该公司安全生产第一责任人，未严格履行法定安全生产管理职责，未按规定设置专职安全管理人员，同时对公司所承揽的“埃罗-C2”轮坞修工程施工现场安全生产工作督促检查不到位，应对本起事故发生负有领导责任。建议由安全生产监管部门依法给予其相应的行政处罚。

　　4.江阴夏东宋楼分公司安全生产责任制不落实，公司负责人、施工现场负责人等管理人员履行安全管理职责不到位；同时，未按规定配备专职安全管理人员，致使公司事故隐患排查治理制度落实不到位，作业现场动态管理失控，应对本起事故发生负有责任。建议由安全生产监管部门依法给予其相应的行政处罚。

　　六、整改措施

　　1.江阴夏东宋楼分公司应深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，按规定配备安全生产管理人员，严格开展对进出造修船作业现场的所有从业人员的安全作业技术交底工作，确保从业人员具备必要的安全意识，熟知造修船作业现场存在的危险因素、防范措施及事故应急措施；要严格开展对生产作业现场的安全检查，强化事故隐患排查和治理工作，及时消除施工现场的事故隐患，防止类似事故再次发生。

　　2、中船澄西公司应认真吸取事故教训，要按照承包商合同管理制度严格开展对外包作业队伍安全条件的审核、审批。同时要加强对外包作业队伍的安全监管，规范、完善具体外包作业任务的安全技术交底管理，确保进入作业现场所有管理、作业人员均接受必要的作业安全技术交底。要严格督促承包商落实安全生产主体责任，切实开展对外包作业队伍作业现场安全管理工作的监督检查，确保外包队伍作业现场安全管理落到实处，切实消除作业现场存在的各类生产安全事故隐患，确保安全生产。

来源：无锡市应急管理局